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参加申込フォーム
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(連絡先)申込者氏名 【参加者2人目以降】氏名(患者様との続柄) 参加人数
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どなたが参加しますか
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病児とそのご家族で参加
病児のご家族のみで参加
患者様ご本人のみで参加
※託児を利用するお子様は参加者に含まれません。
参加人数
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※託児を利用するお子様は、参加者に含まれません。
(参加者1人目)氏名
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(参加者1人目)続柄
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病児・患者様本人
父/母
兄弟/姉妹
祖父/祖母
その他
【参加者2人目以降】氏名(患者様との続柄)
複数人で参加する場合は、参加者全ての氏名と続柄を入力下さい。
病児・患者様ご本人の年代をお知らせください。
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就学前
小学校低学年
小学校高学年
中学生
高校生
大学生
社会人(10代・20代)
社会人(30代・40代)
社会人(50代・60代)
テーマ・グループ分けの参考にさせていただきます。
備考欄
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